Oppløftende fjerde samling i Sogn og Fjordane

- Arbeidet i Gode pasientforløp er like aktuelt som det har vært de siste årene, sa Sigrid J. Askum da hun åpnet fjerde samling i Gode pasientforløps læringsnettverk i Sogn og Fjordane.

Hun trakk fram at et overordnet mål for Nasjonal helse- og samhandlingsplan, som etter planen skal fremmes høsten 2023, er å sikre sømløse pasientforløp og gode tjenester i hele landet.

Samarbeid om skrøpelige eldre

Anders Grimsmo sa i sitt innlegg at størsteparten av helsetjenesten bygger på paradigmet «én innbygger – én sykdom». I virkeligheten har to tredeler av oss fra 65 års alder to eller flere kroniske sykdommer. 80 prosent av kommunale utgifter innen helse og omsorg er knyttet til livets siste ti år. 65 prosent av kostnadene er knyttet til livets tre siste år.

Grimsmo presenterte også en oversikt over åtte kunnskapsbaserte opplegg for samarbeid om skrøpelige eldre. Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) er et av disse.

- Det som går igjen på alle disse tiltakene er samarbeid i team, sa Grimsmo. 

Smøla-modellen

Smøla kommune deltok i Gode pasientforløps læringsnettverk i Møre og Romsdal i 2017-2019. Kommunen jobbet med helhetlige pasientforløp i en virtuell avdeling, og det ble Smøla-modellen.

- Vi manglet et strukturert opplegg for å jobbe systematisk – og noen knagger, fortalte Iselin Svenning Aure og Inger-Lise Lervik.

Sogndal og Hyllestad

Forbedringsteamet i Sogndal har brukt tid på informasjonsinnhenting og sortering og har satt store mål for arbeidet sitt. Teamet har klart å skape økt oppmerksomheten på «hva er viktig for deg?» og er i ferd med å utarbeide sjekkliste nr. 2.

- Vi har brukt tid på å finne ut hva gode pasientforløp skal være hos oss. Og vi har lært mye, sa Benedikte Nergaard som leder det tverrfaglige forbedringsteamet.

Forbedringsarbeidet i Hyllestad ble presentert av Tanja Aven, Lillian Holen og Hilde Håvåg. Teamet har laget et årshjul for 2023 der det er satt av tid til utviklingsarbeid. De har også laget en perm med blant annet sjekklister.

Kinn og Stryn

Kjell-Arne Nordgård fortalte at det er en kultur i Kinn for å arbeide med utviklingsarbeid. I sitt innlegg viste han hvordan mange ulike forbedringsarbeid henger sammen.

Åshild Heggdal og Hans-Erik Roset presenterte forbedringsarbeidet til Stryn kommune. Spesielt brukerne innen rus og psykisk helse falt mellom to stoler. Hovedmålet var gode helsetjenester til brukere med sammensatte utfordringer, og i første omgang var det fokus på psykiatri.

Teamet testet ut «hva er viktig for deg?»-samtaler og satte opp mål og delmål som ble lagt inn i journalen. Det ble mange gode samtaler, og arbeidet skal nå utvides til blant annet psykisk utviklingshemmede.

Veien videre innebærer å holde liv i tiltakene og å få de implementert i alle avdelingene. Det skal gis opplæring i motiverende intervju og bruk av kartleggingsskjemaet.

- Du kan ikke sette opp et mål og ikke jobbe med det. Det forplikter vi ansatte oss til, avsluttet Hans-Erik Roset.

Helse Førde

Helseforetaket presenterte to ulike arbeid. Sampro-teamet ved Maria Ljungløf presenterte arbeidet med samarbeid mellom helseforetaket og kommunene om elektronisk individuell plan. Dette som en del av pasientforløpet for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Hrafnhildur Yr Elvarsdottir snakket i sitt innlegg om bruk av lommekort ved utskriving. Målet er bedre flyt i kommunikasjonen mellom sykehus og kommune, bedre planlegging av utskrivelsen til kommunen og tidligere og mer utfyllende informasjon til og fra kommunen.

Veien videre i Sogn og Fjordane

Manglende samhandling er den viktigste grunnen til at personer med sammensatte behov og kroniske sykdommer ikke får gode nok helsetjenester, sa Elin Sørbotten, interkommunal samhandlingskoordinator og Dagrun Kyrkjebø, samhandlingssjef Helse Førde, da de rundet av nettverkssamlingen.

- Gode pasientforløp er et steg videre i utviklingsarbeid vi har jobbet med i flere år. Vi er ikke ferdige, men det er godt å se at det er en plan for det videre arbeidet, sa Sørbotten.

Kyrkjebø la til at arbeidet som er gjort fram til nå må videreføres i Helsefellesskapet. Gode pasientforløp er aktuelt for alle de fire prioriterte pasientgruppene.

I tiden framover blir det samlinger i regi av USHT Vestland Sogn og Fjordane:

• Teams-møte/felles veiledning: 14. november 2002, klokken 12-14
• Fysisk samling: 31. januar 2023
  
  

Program (PDF)

Bilder av postere (PDF)

Presentasjoner (PDF)
Sigrid J. Askums presentasjon
Anders Grimsmos presentasjon om samhandling og forebygging
Forbedringsteam i Sogndal kommune
Forbedringsteam i Hyllestad kommune
Smøla kommune ved Iselin Svenning Aure og Inger-Lise Lervik
Anders Veges presentasjon om kontinuerlig, systematisk forbedringsarbeid
Helse Førde om elektronisk individuell plan
Helse Førde om bruk av lommekort ved utskriving
Kinn kommunes forbedringsarbeid
Stryn kommune om godt brukerfokus og tilnærming til «hva er viktig for deg?»
Dagrun Kyrkjebø og Elin Sørbotten om veien videre i regionen

Videoopptak (PDF)
Anders Grimsmos innlegg
Forbedringsteam i Sogndal kommune
Forbedringsteam i Hyllestad kommune
Smøla kommune: Hvordan vi har tilrettelagt for gode pasientforløp
Helse Førde om elektronisk individuell plan
Helse Førde om bruk av lommekort ved utskriving
Forbedringsarbeidet i Kinn kommune
Forbedringsteam i Stryn kommune
Dagrun Kyrkjebø og Elin Sørbottens innlegg