Prinsipielle uttalelser fra tvisteløsningsnemda

v/advokat Andreas Dag Nilsen og Øyvind Renslo, KS Advokatene.

Formålet med denne artikkelen er å gi en oversikt over enkelte særlige interessante uttalelser fra nemnda. Vi vil her særlig fokusere på uttalelser knyttet til følgende spørsmål:

• Hvilken adgang har kommuner og foretak til å inngå rettslige forpliktende avtaler som avviker fra ordningen i lov og forskrift?
• Enkelte tolkningsspørsmål knyttet til når en pasient er utskrivningsklar
• Ansvarsplassering mellom kommune og spesialisthelsetjenesten i de såkalte «gråsoneområdene».

Innledning

Tvisteløsningsnemnda for helse- og omsorgssektoren har som formål å behandle tvistesaker mellom kommunene og helseforetakene. Den ble etablert som følge av at kommuner og foretak ble pålagt å inngå bindende samarbeidsavtaler etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. Nemnda er opprettet etter avtale mellom KS og Helse og omsorgsdepartementet i 2012. Avtalen er senere fornyet to ganger, senest i 2019.

Nemnda har avgitt en rekke interessante og prinsipielle uttalelser.

Tvisteløsningsnemnda er videreført selv om kommunene fikk søksmålsadgang mot staten for de alminnelige domstolene for domstolene fra og med 2018. Ordningen kan slik best sees på som et «lavterskeltilbud» til kommuner og foretak.

Nemndas formål er å mekle ved uenighet mellom kontraktspartene, behandle og gi rådgivende uttalelser ved tvist om samarbeidsavtaler og tvist om betaling etter forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Den kan herunder ta stilling til konkrete saker hvor det er spørsmål om ansvarsplassering i «gråsone-områder» mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste.

De nærmere saksbehandlingsregler og uttalelser fra nemnda kan lastes ned på denne lenken. 

Hvilken adgang har kommuner og foretak til å inngå rettslige forpliktende avtaler som avviker fra ordningen fastsatt i lov og forskrift?

Spørsmålet om hvilken adgang partene har til å inngå rettslige forpliktende avtaler som avviker fra den ordning som er beskrevet i lov eller forskrift, har vært behandlet i flere uttalelser i nemnda.

I sak 21/2018 var spørsmålet om det var et vilkår for kommunens betalingsplikt at melding om utskrivningsklar pasient også inneholdt helseopplysninger. Nemnda konkluderte med at det var avtalt at helseopplysninger skulle følge med ved utskrivning og at dette var et vilkår for å kunne ilegge gebyr. Nemnda la da til grunn kommune ikke måtte betale før det var mottatt varsel og helseopplysninger om pasienten. Nemnda la videre til grunn at denne ordningen avvek fra forskriften. Nemnda uttaler i forbindelse om avtalt ordning, sitat:

«Den løsningen Tvisteløsningsnemnda er kommet til, avviker fra det som ville ha vært resultatet dersom saken hadde vært avgjort etter bestemmelsene i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, se tvisteløsningsnemndas avgjørelse i sak 5/2013, 7/2013 og 19/2017. I forbindelse med vedtakelsen av helse- og omsorgstjenesteloven § 11-4 første ledd, som bestemmer at “kommunen skal fra og med dag én dekke utgifter for pasienter som er utskrivningsklare, men som oppholder seg i privat eller offentlig institusjon i spesialisthelsetjenesten i påvente av kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud”, uttalte Helse- og omsorgsdepartementet (Prop. 91 L (2010-2011) side 440):

Hvorvidt det er adgang til å inngå slike avtaler, uttaler nemda, sitat:

«Tvisteløsningsnemnda kan ikke se at partene gjennom sin avtale om at det er et vilkår for kommunal betalingsplikt at den helsefaglige vurderingen er gitt til kommunen, har avtalt seg bort fra ordningen med kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Partenes avtale reduserer ikke insentivet til å sørge for rask utskrivning, men regulerer kommunens behov for informasjon allerede når varselet om utskrivningsklar pasient sendes. Avtalen bidrar slik sett til “gode pasientforløp” og at pasienten mottar et “helhetlig tilbud”, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 annet ledd, samt forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 1. Tvisteløsningsnemnda kan derfor ikke se at det er grunnlag for å sette til side partenes avtale i dette tilfellet.

Nemnda legger slik til grunn at så lenge avvik fra loven følger lovens formål så kan avtaler inngås. Men det må foretas en nærmere vurdering i hvert tilfelle, hvor langt man kan gå i å fravike lovens og forskriftens ordning.

Det er imidlertid et krav om at det uttrykkelig avtales at manglende epikrise medfører at betalingsplikt ikke inntrer. Dersom fremleggelse av epikrise er formulert som en plikt, men ikke koblet sammen med betalingsforpliktelse, vil manglende fremleggelse av epikrise ikke medføre bortfall av betalingsplikt. Det vises til illustrasjon her også til uttalelsen i sak 5/2013.

Til illustrasjon av en avtale hvor man også har avtalt seg bort fra lovens ordning vises til sak tilsvarende sak 16/2015. Her var det avtalt i samarbeidsavtalen at helseforetaket måtte ha meldt ifra om pasientens antatte funksjonsnivå og hjelpebehov «senest 24 timer før utskriving». Ved manglende varsling ville betalingsplikt først inntre 24 timer etter at slikt varsel var mottatt. Nemnden la i samsvar med avtalens ordning også her til grunn at kommunens betalingsplikt bortfalt de første 24 timer da varsel ikke var sendt. Se også uttalelsen i sak 7/2013.

Når er en pasient utskrivningsklar?

Det foreligger en rekke avgjørelser vedrørende forståelsen av hva som utgjør en «utskrivningsklar» pasient etter forskriften § 9 nr.1. Utgangspunktet etter forskriften er at pasienten vurderes som «utskrivningsklar» når lege ved helseinstitusjonen vurdere at det ikke er behov for videre behandling ved døgnopphold i institusjonen. Tilsvarende gjelder i psykisk helsevern hvor lege eller psykolog tar stilling til dette.

Når pasienten er vurdert å være utskrivningsklar, foreligger en plikt til å varsle pasientens oppholdskommune om dette, jfr. forskriften § 10. Deretter skal kommunen straks gi beskjed om kommunen kan ta imot pasienten, jfr. § 11.

I nemndas sak 22/2018 var spørsmålet hvorvidt pasienten var utskrivningsklar. Det forelå usikkerhet rundt hvorvidt pasientens behov for pleie var så omfattende at kommunen ikke kunne ivareta vedkommende. Nemnda konkluderte med at selv hvor det ikke var sikkert hvilken behandling pasienten trengte og hvorvidt kommunens tilbud var forsvarlig, ikke var tilstrekkelig grunnlag for å fastslå at pasienten ikke var utskrivningsklar.

Noe av det samme var problemstillingen for nemnda i sak 11/2013. Spørsmålet var hvorvidt pasienten var utskrivningsklar. Nemnden mente at dette var tilfellet selv om kommunen ikke hadde fått anledning til å etablere et forsvarlig tilbud. Nemnden konkluderte imidlertid med at dette ikke var relevant i vurderingen av om pasienten kunne skrives ut fra spesialisthelsetjenesten.

Vurderingen i sak 10/2013 gjaldt også hvorvidt pasienten var utskrivningsklar. Pasienten var et seks måneder gammelt barn med behov for overvåkning og kompetanse innen gjenopplivning (resuscitering). Nemnden konkluderte med at dette var behandling som kunne gis like bra i kommunen som på sykehuset. Det ble også lagt til grunn at selv om det vil være kostnadskrevende å etablere et forsvarlig tilbud, så er ikke dette relevant for hvorvidt pasienten er utskrivningsklar.

I sak 9/2013 var det et spørsmål om en pasient var utskrivningsklar hvor det var et spørsmål om vedkommende var smittefarlig. Nemnda la til grunn veilederen fra Folkehelseinstituttet hvor en pasient som har vært symptomfri i to dager ikke anses for å være smittefarlig. Kommunens betalingsplikt hadde således inntrådt.

I sak 15/2015 var spørsmålet om en pasient som hadde behov for intravenøs antibiotikabehandling var å anse som utskrivningsklar. Det var avtalt at helseforetaket utførte denne typen behandling. Det ble her konkludert med at pasienten ikke kunne skrives ut som følge av avtalt oppgavefordeling.

I sak 14/2015 var spørsmålet om en pasient var å anse som utskrivningsklar hvor helseforetaket mente at pasienten hadde behov for et sted å bo, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-7. Kommunen hadde svart at den kunne gi et forsvarlig tilbud, og således hadde ikke sykehuset krav på å få dekket utgiftene til pasienten.

Kommunen hevdet i sak 6/2013 at det ikke forelå betalingsplikt da det var benyttet feil skjema og pasienten hadde avslått kommunens tilbud. Konklusjonen ble at så lenge varselet var entydig, var det irrelevant hvilket skjema som var brukt. Kommunen fikk heller ikke medhold i at det ikke var grunnlag for betaling som følge av at pasienten hadde takket nei til et tilbud i kommunen og som følge av manglende veiledning.

Ansvarsplassering mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i gråsone-områder

Nemnda har i konkrete saker uttalt seg om hvorvidt det er kommunehelsetjenestens eller spesialisthelsetjenestens ansvar å følge opp en pasient. Dette spørsmålet har kommet opp i nemnda, blant annet knyttet til utskrivning av pasienter. Det uttales her i en uttalelse av 22/2018 følgende om hva som er avgjørende for ansvarsplassering hvor det også vises til en tidligere sak fra 2013, sitat:

«I sak 10/2013 la tvisteløsningsnemnda til grunn at det avgjørende for om en pasient har «behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten», er om pasienten har behov for behandling som krever kompetanse fra spesialister. Sentralt i denne vurderingen vil være om pasienten vil ha bedre utsikt til forbedring på sykehus enn i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ved forskriftsendring av 22. desember 2016 nr. 1871, som trådte i kraft 1. januar 2017, er vurderingstemaet presisert til om pasienten har «behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i helseinstitusjonen» (tvisteløsningsnemndas understreking).

Vurderingen av hvilken medisinskfaglig behandling pasienten hadde behov for, kan tvisteløsningsnemnda som utgangspunkt ikke overprøve, jf. sak 10/2013. Spørsmålet om den behandling som etter utskrivende leges vurdering er nødvendig skal foregå i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller om den skal foregå i spesialisthelsetjenesten, kan imidlertid tvisteløsningsnemnda prøve.

Tvisteløsningsnemnda legger til grunn at pasienten den 06.12.20XX ikke hadde behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i spesialisthelsetjenesten. Pasienten hadde ikke større utsikt til forbedring på sykehuset enn i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Tvert imot ville utskriving kunne føre til bedring for pasienten, som måtte venne seg til livet utenfor sykehuset.

Som det fremgår av uttalelsen vil et sentralt vurderingskriterium ved ansvarsplassering være om behandling krever kompetanse av spesialist og hvorvidt det er utsikt til forbedring ved behandling i spesialisthelsetjenesten. Det at videre behandling i spesialisthelsetjenesten ikke vil gi utsikt til bedring av en pasient, vil slik nemnda vurderer det, være sentralt et argument for å ta stilling til hvorvidt spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjeneste er ansvarlig for videre behandling. Det avgjørende er derfor nødvendigvis ikke hvorvidt pasienten ikke er «frisk» eller «ferdig behandlet» ved utskrivning.

Oppsummering

Etter vår oppfatning har nemnda gitt en rekke interessante uttalelser som gir veiledning i sentrale rettsspørsmål knyttet til samhandlingsavtaler. Kommuner bør etter vår oppfatning vurdere å ta i bruk nemnda i større utstrekning enn hva som gjøres i dag hvor kommuner og foretak selv ikke klarer å bli enig om gode løsninger. Dette gjelder både ved tolkning av avtaler og ved forhandlinger om nye avtaler.