Når sykehuset melder at pasienten er utskrivningsklar, utveksles informasjon med kommunen enten elektronisk eller i et fysisk møte. Hensikten med sjekklisten for vurdering av henvendelse er å sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom sykehuset og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Når pasienten overføres fra sykehuset eller er ny mottaker av kommunale helse- og omsorgstjenester, er det viktig å sikre at pasienten får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud. Hjemmetjenesten må forberedes på pasientens funksjon, medisinske tilstand og behov for observasjon og oppfølging, og det må sikres at tjenester blir igangsatt. Sjekklisten initierer også at primærkontakt blir utnevnt, samt at HPH som system blir videreført.

Innen tre dager etter at pasienten har kommet hjem fra sykehus/institusjon, eventuelt er ny mottaker av kommunale tjenester, gjennomføres et strukturert vurderingsbesøk av primærsykepleier. Medikamentoppfølging og opplysninger fra sykehuset skal kvalitetssikres og tjenestebehovet vurderes. Det er viktig å bli kjent med pasient, pårørende og hjemmeforhold. Forventninger må avklares og det videre forløpet må planlegges med utgangspunkt i det som er viktig for pasienten.

Det er viktig å sikre en god oppfølging av pasienten gjennom samhandling mellom fastlegen og hjemmetjenesten slik at brukeren får en helhetlig medisinsk oppfølging etter et sykehus- eller institusjonsopphold. Dette gjelder også når brukeren er ny mottaker av kommunale helse- og omsorgstjenester. Medikamentoppfølging og opplysninger fra sykehuset må kvalitetssikres og tjenestebehovet vurderes.

Innen fire uker etter utskriving fra sykehus ev. mottak av ny bruker av kommunale helse- og omsorgstjenester gjøres en helhetlig vurdering av blant annet pasientens funksjonsnivå, behov i hjemmet, rehabiliteringspotensial og revurdering av tjenestenivået. Målet er å fange opp endringer og sette inn forebyggende og kompenserende tiltak på et tidlig tidspunkt. Det er også viktig å avklare forventninger og planlegg videre forløp med hensyn til hva som er viktig for pasienten.

Det er også utviklet en sjekkliste som skal ivareta forverring av pasientens tilstand. Denne sjekklisten skal bidra til at den ansatte i kommunehelsetjenesten henter inn og formidler relevant informasjon i kontakt med legevakt/AMK.

Her finner du andre nyttige verktøy.