Publisert: 29.04.2019
Å være trygg i møte med syke mennesker krever godt skjønn og kloke avgjørelser. Etisk refleksjon er derfor en viktig arena for faglig modning.
Formålet med etisk kompetanse og systematisk praktisk etikkarbeid i tjenestene, er å styrke brukernes opplevelse av at helse- og omsorgstjenestene ivaretar deres verdighet og integritet.(8)
Kvaliteten på helsetjenestene kan til en viss grad reguleres gjennom lover og forskrifter, men ikke helt. Mye av den opplevde kvaliteten ligger i det relasjonelle og sosiale.(5) Alle ønsker at tjenestene skal ha en høy etisk standard. Den standarden er ferskvare og trenger kontinuerlig vedlikehold gjennom samtaler om hva som er godt og ondt, riktig og galt.
Unik satsing i internasjonal sammenheng
Satsingen Samarbeid om etisk kompetanseheving i KS er unik. Dette er den eneste satsingen på etisk refleksjon og verdibevissthet i helse- og omsorgstjenestene av dette omfang og over så lang tid. Resultatene av snart 12 års innsats i kommunene tyder på at etisk refleksjon bidrar til at helse- og omsorgstjenestene finner nye og bedre løsninger, styrker ansattes faglige bevissthet og bidrar til at virksomhetene jobber systematisk med holdningsskapende arbeid.(5)
Helsemyndighetene ønsker etisk refleksjon
På et politisk nivå er det ingen tvil om etisk kompetanse i tjenestene står høyt på agendaen. Betydningen av etisk refleksjon og verdibevissthet understrekes i mange sammenhenger. Stortingsmelding nr. 15 Leve hele livet er en kvalitetsreform bygget på verdier. Der understrekes det at de ansattes bevissthet om egne holdninger og verdier er viktige i møtet med den enkelte. (7) Etisk refleksjon i tjenestene er også avgjørende for å identifisere og prioritere egne forbedringsområder, samt å sikre at endringene faktisk oppleves som en forbedring for brukere av tjenestene, deres pårørende og de ansatte.
I NOU, en Det viktigste først er ett av utvalgets anbefalte virkemidler at prioriteringsarbeidet bør settes på dagsorden i eksisterende arenaer for læring og erfaringsdeling. Etisk refleksjonsgrupper er et viktig forum for å diskutere prioriteringsdilemmaer. Utvalget anbefaler også at arbeidet med etablering av klinisk etikk-komiteer (KEK) og etisk rådgivning i kommunene bør prioriteres. (6)
Etisk kompetanse er viktig for ledere
Ledernes kompetanse innen etikk, verdier og etisk refleksjon har positiv innflytelse på om de ansatte opplever at de får gjort oppgavene sine, strekker til, at de trives og opplever at de utvikler seg i jobben. Ledernes kompetanse har også direkte påvirkning på om de ansatte opplever at jobben de gjør gir økt livskvalitet for brukeren, viser vår evalueringsrapport Etisk refleksjon og verdibevissthet. Betydningen for kvalitet, trivsel og samhandling. Dess mer kompetanse lederne har innen etikk, verdier og etisk refleksjon, jo oftere tas etiske spørsmål opp til diskusjon i møter. (5)
Betydningen av god samhandling på tvers av tjenestesteder og nivåer har vært et fokusområde i mange år. Å arbeide i helse- og omsorgstjenestene er å være en del av et stort og komplisert samarbeid med mange aktører med ulike kompetanse og forskjellige ansvarsområder.(1) Etisk refleksjon bidrar til å finne et felles språk for den store samfunnsoppgaven vi står sammen om slik at livskvalitet og verdighet blir ivaretatt på best mulig vis. (1)
Etisk refleksjon styrker fag
Utdannelsene i helse- og omsorg er i stor grad verdibaserte. (5) Etisk bevissthet og evne til å håndtere vanskelige moralske dilemmaer er faglige ferdigheter. (3) Etisk refleksjon styrker den enkelte ansattes forutsetning for å ta de riktigste avgjørelsene der og da, i situasjonen. Hele relasjonen mellom bruker og ansatt er viktig, ikke bare det rent medisinskfaglige. Å snakke om kompleksiteten i relasjonen mellom bruker og ansatt gir trygghet. Etisk refleksjon bygger opp etisk sensitivitet og verdibevissthet hos de ansatte, og er spesielt viktig der slitasje, autopilot og blindsone har gjort sensitiveten nummen.
Etisk refleksjon bidrar til å skape en kultur med rom for å stille spørsmål, gjøre feil, være usikker, lære av hverandre og utvikle seg i takt med erfaringer. Det er de ansatte nærmest sengen som tar i mot pasienter og deres pårørendes reaksjoner, og som tidvis føler seg presset til å gå utover hva de regner som faglig forsvarlig og egne grenser. Det må finnes rom for å snakke om mangfoldet av menneskelige utfordringer. Dette styrker pårørendesamarbeid og brukerinvolvering. Verdibevissthet er bedre enn verdi - ubevissthet. Dette henger sammen med at bevissthet generelt gir større muligheter for læring og å finne innovative løsninger, enn ubevissthet. (2) Etisk refleksjon gir også beslutningsstøtte i krevende medisinske valg og prioriteringssituasjoner.
Praksisnært etikkarbeid
Etikkarbeidet bør være forankret i politisk, administrativ og faglig ledelse. Etikkarbeidet ute i tjenestene bør være en prioritert del av kommunens kvalitetsutviklingsarbeid.(4) Undersøkelsen i satsingen viser at særlig institusjonsleder og avdelingslederen er viktige rollemodeller, tilretteleggere og for oppfølgingen av arbeidet. (5)
Systematisk etisk refleksjon bør ledes. Det gjelder uavhengig av metode, tiltak og møteplass. En fri refleksjon uten styring kan ofte ende i frustrasjonsdeling (2). En etikkveileder kan sikre kontinuitet og støtte i etikkarbeidet om vedkommende er egnet, har fått grunnleggende opplæring hvordan å lede en refleksjonsprosess og trening i å gjennomføre refleksjonsgrupper i praksis.(4) Erfaringene viser at etikkarbeidet lykkes best der konkrete utfordringer fra de ansattes arbeidshverdag er tema.(4) Alle ansatte bør få tilbud om å delta i etisk refleksjon slik at organisasjonskulturen også modnes og sensitiviseres.
Vi ser flere steder at etikk-komité eller et etisk råd kan fungere godt sammen med systematisk etisk refleksjon ute i tjenestene. De kan bistå i de mest kompliserte sakene hvor konfliktnivået er høyt, arrangere opplæring av ansatte og holde etikkarbeidet gående over tid. (4) (3)
Om man ønsker å starte med et systematisk etikkarbeid eller etisk råd er det hjelp å få fra både Samarbeid om etisk kompetanseheving og Senter for medisinsk etikk.
Ulike modeller for etisk refleksjon
Samtaler om etiske temaer skjer spontant alle steder hvor helsehjelp gis. De ansatte snakker om det som gir uro på skyllerommet, på vaktrommet, hjemme. Systematisk etisk refleksjon er en planlagt samtale om etiske problem, dilemmaer eller utfordring. Man bruker en metode for å dele oppfatninger, belyse viktige hensyn knyttet til verdier og sårbarhet i hendelsen og sammen finne gode løsninger. (3)
I satsingen har vi tre hovedmodeller for etisk refleksjon; etisk refleksjonsmodell, sjekkliste for etisk refleksjon og problemløsningsmetode. De to første er metoder for etisk dilemma. Den siste modellen er laget for å hjelpe en videre i møte med et etisk problem. (3) De ulike metodene har mange fellestrekk. Formålet er at viktige hensyn hos involverte parter blir hørt og forstått når handlingsalternativene vurderes. Satsingen har også enklere metoder for de gangene tiden ikke strekker til for en av hovedmodellene.
Hvilke forbedringer gir systematisk etikkarbeid?
Professor Rudi Kirkhaug ved Universitetet i Tromsø gjennomførte høsten 2018 en undersøkelse for satsingen: Etisk refleksjon og verdibevissthet. Betydningen for kvalitet, trivsel og samhandling. Et av formålene var å avdekke hvilken betydning etikk, verdier og etisk refleksjon har blant ledere og ansatte i helse- og omsorgssektoren i norske kommuner. (5)
Studien viser at oppmerksomheten om etikk og verdier er til stede i svært stor grad og har betydning for kvalitet, effektivitet, jobbtilfredshet og måten lederskapet utøves på. Etisk refleksjon og verdibevissthet har en positiv effekt på opplevd kvalitet hos brukerne, pasient- og brukersikkerhet, medbestemmelse og kommunikasjon med pårørende. På en skala der 5 var høyeste verdi, fikk disse spørsmålene en gjennomsnittsscore på 4,45. Dette er eksepsjonelt høyt sammenlignet med resultater fra undersøkelser i militæret, bank og politi.
Å jobbe smart
Ansatte som har jobbet systematisk med etisk refleksjon gjennom deltagelse i satsingen melder om økt bevissthet om etikk og verdier og økt refleksjonsnivå. De har også høyere score på økt yrkesstolthet, økt jobbtilfredshet og økt mulighet for selvutvikling. (5)
Etikk og verdier er en suksessfaktor for mange dimensjoner ved arbeidet for alle ansatte, og det er avgjørende for at ledere skal oppnå nødvendig status og makt. Det er et viktig poeng at felles og høy etisk standard forankret i et felles sett med verdier kan utjevne forskjellene mellom ulike yrkesgrupper og utdanningsgrupper. Derved vil kommunikasjon og koordinering kunne gå lettere, i tillegg til at det blir bedre samhold. Etikk og verdier kan derfor oppfattes som nødvendige for å ivareta effektiviteten uten å påvirke kvaliteten på tjenestene negativt. (5)
Etikk blir salderingspost
Rapporten avdekker at etisk refleksjon bare praktiseres til en viss grad. Etiske spørsmål blir ikke tatt opp så ofte verken i formelle eller uformelle samtaler, til tross for at det synes å være rom og muligheter for det. Forklaringen kan dels være at etikk og verdier er utfordrende å snakke om, dels at ledelsen er noe tilbakeholdne med å ta opp etiske spørsmål. Det kan også være at etikk og verdier blir salderingsposter dersom etikkarbeidet og kulturen for dette ikke vedlikeholdes godt nok. Dette gjelder særlig når det er høy turnover. Misforholdet mellom etikkens viktighet på mange områder og den relativt lave tilstedeværelsen av etisk refleksjon, kan også forklare den tydelige etterspørselen etter mer kompetanse innen fagfeltet. (5)
Samarbeid om etisk kompetanseheving i KS
Satsingen skal bidra til at kommunene styrker den etiske kompetansen og etablerer et systematisk etikkarbeid i helse- og omsorgtjenestene. Satsingen skal knyttes enda tettere mot kvalitetsarbeid og fagutvikling i tjenestene. Slik at etisk refleksjon og systematisk etikkarbeid er en naturlig del av helse- og omsorgstjenestens kontinuerlige forbedringsarbeid og faglige utviklingsarbeid. Satsingen har et formelt samarbeid med Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo. (8)
Regionale etikkveiledere
Satsingen har i dag 7 regionale veiledere som har ansvar for oppfølging av landets kommuner lokalt og regionalt. Disse er frikjøpt i 20-40 prosent fra sine ordinære stillinger i kommunen og kjenner derfor utfordringene i tjenestene godt. Veilederne reiser ut på bestilling fra kommunene selv eller på invitasjon fra ulike fagnettverk. De bistår kommunene i deres eget etikkarbeid gjennom å ha etikkundervisning på fagdager om etisk krevende temaer som for eksempel etikk og tvang, avslutning av livsforlengende behandling og velferdsteknologi. De tilbyr metodekurs til kommuner som ønsker å lære opp ansatte til å lede etiske refleksjonsgrupper. I 2019 skal satsingen arrangere fylkesvise etikkdager i samarbeid med øvrige kompetansemiljøer i kommunen for å stimulere til etisk refleksjon og verdibevissthet.
Verktøy
Samarbeid om etisk kompetanseheving har opprettet en digital møteplass, Refleksjonsrommet, for å støtte ansatte i etisk utfordrende situasjoner uansett hvor i landet de er. Dette tilbudet er særlig rettet til ansatte som ikke har et tilbud om etisk refleksjon på arbeidsstedet. Refleksjonsrommet betjenes av satsingens regionale veiledere, og de bidrar også gjerne som en objektiv refleksjonspartner inn i aktuelle etiske utfordringer.
Satsingens viktigste verktøy er Etikkhåndboka. Den ble skrevet av professorene Einar Aadland og Tom Eide ved Diakonhjemmet høyskole i samarbeid med ulike kommuner i 2008. Boken er senere revidert, og gir en god innføring i både teori og praktisk gjennomføring. Satsingen har utviklet noen verktøy for etisk refleksjon som kan kjøpes, og har også materiell til gratis nedlastning fra nettsiden.
Etikkprisen deles ut i desember hvert år til kommuner som kan vise til et varig og solid etikkarbeid. Prisen er på 100 000 kroner og skal stimulere kommuner til systematisk arbeid med praksisnært etikkarbeid, organisasjonsetikk og lederforankringen.
Det etiske rommet
Systematisk etisk refleksjon i tjenestene er kvalitetsforbedring nærmest brukerne. Det er meningsfylt for de ansatte å jobbe med etisk refleksjon tett på praksis fordi det gjør dem bedre rustet til en arbeidshverdag som ofte kan by på noen overraskelser, både faglig og mellommenneskelig. Det etiske rommet er mellomrommet mellom oss. I mellomrommet er ingen av oss ekspert, alle har noe å lære og alle har noe å bidra med.
Referanser:
1) Aadland, Einar: Etikk i profesjonell praksis Det norske samlaget 2018
2) Amabile, T. M., Conti, R., Coon, H., Lazenby, J., & Herron, M. (1996):
Assessing the work environment for creativity. Academy of Management Review, 39, 1154-1184
3) Eide, Tom og Aadland Einar: Etikkhåndboka for kommunenes helse- og omsorgstjenester Kommuneforlaget 2. utg, 3. opplag 2014
4) Heidi Karlsen, Lillian Lillemoen, Morten Magelssen, Reidun Førde, Reidar Pedersen and Elisabeth Gjerberg: How to succeed with ethics reflection groups in community healthcare? Professionals’ Perceptions. Publisert i fagtidsskriftet Nursing Ethics februar 2018
5) Kirkhaug, Rudi: Etisk refleksjon og verdibevissthet. Betydningen for kvalitet, trivsel og samhandling Evalueringsrapport KS 2018
6) NOU 2018: 16 Det viktigste først. Prinsipper for prioritering i den offentlige helse- og omsorgstjenesten for offentlig finansierte tannhelsetjenester
7) Stortingsmelding 15 (2017-2018): Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre
8) Tildelingsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet til KS for satsingen Samarbeid om etisk kompetanseheving.
Les mer om satsingen Samarbeid om etisk kompetanseheving på nettsidene våre: http://www.ks.no/etisk-kompetanseheving, og følg Facebook-siden Samarbeid om etisk kompetanseheving.
