Ulik forståelse av pasientmedvirkning

Artikkelen ‘What matters to you?’ Normative integration of an intervention to promote participation of older patients with multimorbidity – a qualitative case study ble nylig publisert i det vitenskapelige tidsskriftet BMC Health Services Research.

Paradigmeskifte

Jannike Dyb Oksavik har sett på «goal oriented care» eller målrettet omsorg for eldre pasienter som har flere kroniske sykdommer samtidig. Forskeren forteller at det forventes et paradigmeskifte i den norske helsetjenesten, der pasientens verdier, behov og preferanser skal være styrende. For å få dette til, må aktører i de ulike nivåene i helsetjenesten ha felles verdier og mål for tjenestene som leveres.

- Det må være lik tenkemåte i de ulike nivåene, og de ansatte må ha felles normer. En måte å undersøke dette på er ved å bruke det teoretiske perspektivet institusjonelle logikker. En institusjonell logikk er de verdier, oppfatninger og antagelser som gir mening for aktørene. Disse logikkene kan gi ulike begrunnelser for hvorfor en handler som en gjør, sier Oksavik.

Eldre pasienter som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester har ofte store og sammensatte behov. De trenger gjerne flere tjenester over lang tid. Spørsmålet er hvordan en kan involvere pasientene bedre. Studien til forskerne i Ålesund viser at det er ulike syn på dette i helsetjenesten.

Tre nivåer i helsetjenesten

I studien undersøkte Oksavik hvordan begrunnelsene for å oppnå pasientmedvirkning gjennom hva er viktig for deg?-samtalen varierer mellom nivåene av den norske helsetjenesten. Studien undersøkte hvordan «hva er viktig for deg?» er beskrevet på nasjonalt nivå i Stortingsmelding 15 (2017-2018) Leve hele livet. En kvalitetsreform for eldre og i Helsedirektoratets veileder for Oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

På kommunenivå inkluderte studien kommunale strategiplaner og skriftlige verktøy helsepersonell skal bruke ved gjennomføring av hva er viktig for deg?-samtalen. Verktøyene var utviklet lokalt i fire kommuner som har deltatt i Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Det nederste nivået, det vil si hva er viktig for deg?-samtalen mellom helsepersonell og pasient, ble undersøkt gjennom fire fokusgruppeintervjuer med 24 helsearbeidere og direkte observasjon i ti møter der helsepersonell og pasienter planla det videre forløpet for pasienten.

Syv institusjonelle logikker

Innholdet av det Oksavik fant på de tre helsetjenestenivåene er fordelt på de syv institusjonelle logikkene profesjon, marked, familie, samfunn, religion, stat og bedrift. Alle disse logikkene gir ulike begrunnelser og handlingsrom knyttet til hvorfor pasienten skal medvirke.

Det er vanskelig å få alle – på tvers av nivåene i helsetjenesten – til å tenke og handle på samme måte. Antallet institusjonelle logikker ble redusert nedover gjennom de tre nivåene. Og målene bak hva er viktig for deg?-samtalen endret seg fra individualisering til standardisering av tjenestene.

På nasjonalt nivå er det sagt at tjenestene skal ha en helhetlig tilnærming til pasientene. Tjenestene skal være mer personsentrerte i stedet for å fokusere på diagnose. Pasientene skal fortsatt være en del av det sosiale fellesskapet i sitt lokalsamfunn, og her kommer logikken samfunn inn.

Familielogikken inkluderer de pårørende

En familielogikk viste seg ved at en skal se pasienten i et familie- og nettverksperspektiv. Her skal de pårørende trekkes inn og deres rolle skal anerkjennes.

Markedslogikken tilsier at pasienten skal ha frihet til å velge. I bedriftslogikken er utgangspunktet styring av tjenestene, at pasientene skal bli mer selvhjulpne og at dette kan bidra til effektivitet i tjenestene.

Religionslogikken handler om at helsepersonell må ta hensyn til pasientenes tro og behov for å kunne diskutere eksistensielle spørsmål. Statslogikk innebærer at pasientene skal være med i samproduksjon av tjenestene. Denne logikken kommer også til uttrykk i form av et ønske om lik behandling av alle pasienter og standardisering av arbeidsprosessene.

De kommunale strategiene

De kommunale strategiplanene for pasientmedvirkning samsvarte med nasjonalt nivå, men på avdelingsnivå og ved utvikling og bruk av verktøy for hva er viktig for deg?-samtalen var det ikke like mange logikker i spill. Forskernes tolkning er at det i størst grad legges opp til at pasientene skal klare seg hjemme – for eksempel gjennom fysisk trening.

På det nederste nivået, i møter mellom helsepersonell og pasienter, bruker helsepersonell mye tid på å hente inn medisinske opplysninger. Dette kan knyttes til en profesjonslogikk som fokuserer på pasientens diagnoser og kan bli en motsetning til en mer personsentrert tilnærming som beskrevet på nasjonalt nivå.

- Vi fant at det var mer individorientert på nasjonalt nivå og en mer standardisert tilnærming på nederste nivå. Det viser også andre studier, sier Oksavik.

Hun legger til at tenkemåten og begrunnelsen for at pasientene skal medvirke kan være svært ulike, og hvis en følger profesjonslogikken, så blir resultatet at en gjør dette for å sette et mål som en selv synes er passende.

Råd til kommunene

Resultatet av studien viser at det er forskjeller mellom de ulike helsetjenestenivåene, og Oksavik mener at her trengs det mer forskning. Da studien ble gjennomført, var kommunene i startfasen med å implementere «hva er viktig for deg?», og det påvirker resultatene. En kan også spørre seg om helsepolitikken er implementerbar i praksis.

I kommunale strategier og planer står det gjerne at «hva er viktig for deg?» skal være styrende, men det står ikke mye om hva dette innebærer. Det gir rom for tolkning hos de som skal implementere retningsendringen.

Oksavik har et praktisk råd til praksisfeltet slutt. På sjekklister som blir brukt i pasientforløpet, så kan det være et par sider med mange punkter som skal fylles ut, og så kommer «plutselig» en setning om «hva er viktig for deg?». Ta gjerne med mer tekst i sjekklistene som poengterer hensikten med å stille pasientene dette spørsmålet og hvilke muligheter samtalen gir. Det bør også være god nok plass til å fylle inn svaret.

Se Jannike Dyb Oksaviks første artikkel som handler om at helsepersonell bruker fire ulike tilnærminger for å sette mål i pasientforløpet når de spør pasienten «hva er viktig for deg?».