Publisert: 27.11.2018
Kommuneoverlege Tove Røsstad i Trondheim tok sin doktorgrad på utviklingen av helhetlige pasientforløp basert på prosjektet Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH). På Kvalitetskonferansen 2017, arrangert av Norsk forum for kvalitet i helsetjenesten i mars, holdt Røsstad innlegg om strukturerte pasientforløp på tvers av organisasjoner og helsetjenestenivå.
Fredriks historie
Røsstad startet innlegget sitt med å fortelle om et konkret pasientforløp. 87-år gamle Fredrik er på ferie i Spania, han faller og får blodpropp i foten. Fredrik blir svært dårlig, og etter noen dager blir han innlagt på sykehus der han blir operert. Han blir sendt med ambulansefly til sykehuset i Norge og senere skrevet ut til kommunehelsetjenesten.
Er dette et vellykket pasientforløp? Han berget livet og han berget foten, men han har ennå ikke vært ute av sengen, og det har gått tre uker.
Hva er et pasientforløp?
Et pasientforløp defineres ofte som en pasients møte med ulike deler av helsetjenesten i en sykdomsperiode. Et helhetlig pasientforløp strekker seg fra pasienten blir syk hjemme til pasienten er hjemme igjen, «frisk», og kan gjenoppta sine daglige sysler.
Pasientforløpet slutter ikke når pasienten er utskrevet fra sykehuset. Det er flere aspekter enn bare sykdommen. Vi må også ta hensyn til funksjonsnivå, sosiale forhold og ikke minst pasientens ønsker og mål.
Standardiserte forløp på sykehus
Standardiserte pasientforløp er organisering av tjenester for en spesifikk gruppe pasienter. Er det mulig å standardisere et forløp som involverer mange mennesker som har så ulike formål med det de gjør?
På sykehusene lager man standardiserte forløp for pasienter med mange ulike diagnoser, og man kan lage delforløp. En forutsetning for å kunne standardisere er at forløpet for den enkelte pasient er rimelig forutsigbart. I sykehus har standardiserte pasientforløp vært nyttige for å implementere beste praksis, for å få til bedre ressursutnyttelse, mer systematisk oppfølging, bedre kommunikasjon mellom helsepersonell osv.
Standardiserte forløp i kommunene
De pasientene som det er størst behov for å samarbeide om er de eldste, de med mange sykdommer og funksjonstap. Disse pasientene har ikke forutsigbare forløp, og det gjør det vanskelig å tenke standardisering. Standardiserte pasientforløp er derfor ikke vanlig i kommunene, men man har prøvd.
Røsstad refererer til to prosjekter. HPH omfattet seks kommuner og tre sykehus som kom sammen for å lage et pasientforløp for eldre pasienter som skulle utskrives fra sykehus med oppfølging av hjemmesykepleien og fastlegen. Det ble tatt utgangspunkt i pasienter med slag, hjertesvikt og kols.
Et nytt arbeid ble gjort litt senere, i Kristiansund og nabokommuner, sammen med Kristiansund sykehus. Her utviklet de standardiserte pasientforløp for hoftebrudd og kols. Begge prosjektene avdekket en del utfordringer.
Utfordringene
Utfordring nummer én er at vanlige sykdommer i sykehus er uvanlige for den enkelte helsearbeider i hjemmetjenesten. Utfordring nummer to er at pasienter i denne gruppen har flere alvorlige kroniske sykdommer samtidig.
Utfordring nummer tre er at det er kulturforskjeller mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Det er ulike roller og ansvar, ulike perspektiv på pleie, forskjellig målforståelse og ulik forståelse av hva et forløp er.
Den fjerde utfordringen er at dersom man skal standardisere, så må ett sykehus forholde seg til mange forskjellige kommuner. Organisatoriske forhold kan gjøre standardisering vanskelig, og spesialist- og kommunehelsetjenesten prioriterer ulikt.
Hvordan gikk det med de to forløpene?
I HPH ga man opp diagnoser, man laget ett forløp, og det ble laget sjekklister i kritiske stadier i forløpet samt prosedyrer som definerte hvem som skal gi og motta informasjon, når dette skal gjøres og hva informasjonen skal inneholde.
Av seks kommuner bruker to kommuner fortsatt sjekklistene. Det betegner Røsstad som en suksess, men samtidig er det en illustrasjon på at implementeringsarbeid er vanskelig.
Forskerne fant noen faktorer som er viktige for å lykkes. Samsvar med overordnede strategier og prioriteringer samt lederforankring er avgjørende. Det gjelder både på politisk nivå, på rådmannsnivå og nedover i organisasjonen. Arbeidet må også oppfattes som en god idé og gi praktisk nytte i arbeidshverdagen.
Noen kommuner ga seg fordi det ble for arbeidskrevende å få det standardiserte pasientforløpet til å bli en del av daglige arbeidsrutiner. De slet med å få frigjort tid og ressurser til å få til praktisk tilrettelegging i hverdagen og tilstrekkelig veiledning av de ansatte. I de to kommunene som fortsatt bruker HPH, er verktøyet i stadig utvikling ut fra tilbakemeldinger på hva som fungerer og hva som ikke fungerer i en helsetjeneste i stadig endring.
Les sammendrag av Røsstads arbeid (på engelsk):
Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study
