Helhetlig pasientforløp i hjemmet

Sjekklister og forankring
Pasientforløp er informasjonsdrevet. Utvikling av sjekklister basert på pasientforløpet ved utskriving fra sykehus var derfor en sentral del av arbeidet. Sjekklistene integrerer ulike temaer i et forløp som alle som arbeider i den kommunale helsetjenesten skal kunne mestre. Sjekklistene øker ikke bare sikkerhet og kvalitet, men er også et ledelsesverktøy. Tilrettelegging i pasientjournalsystemet er viktig, slik at sjekklistene er lett tilgjengelig og enkle å bruke.

For å sikre framdrift var det avgjørende å involvere nøkkelpersoner, veilede og bidra til at den nye arbeidsformen stod på dagsorden. Alle ansatte deltok på et heldagskurs der utfordringene i hjemmetjenesten og intensjonene med pasientforløpet ble presentert.

Lederne var motiverte og hadde forståelse for arbeidet som skulle gjøres, det var vanskeligere å engasjere den enkelte ansatte. I starten var mange usikre på hvordan de skulle forstå og bruke sjekklistene.

Kommunene som lyktes
I alle kommunene ble gjennomføringen utfordret av uforutsigbare forhold som sykefravær, plutselige endringer i pasientenes helsetilstand, nye pasienter eller ved at nøkkelpersoner sluttet. Kommunene hadde i starten ingen ekstra ressurser, men tre av de seks kommunene fikk tilført ekstra midler underveis i arbeidet.

Kommunene som lyktes valgte å følge HPH-opplegget for alle pasienter som ble skrevet ut fra sykehus, for alle nye pasienter, og én til to ganger årlig for alle brukere som mottar kommunale hjemmetjenester. De ansatte fikk god trening og arbeidsbyrden ble redusert. HPH kom på dagsordenen i alle møter og ble et ledelsesverktøy. Arbeidet til den enkelte ansatte ble tatt opp i medarbeidersamtale ved å gjennomgå HPH-dokumentasjonen i pasientjournalene.

Samarbeid med sykehus og fastleger
Kommunene var skuffet over sykehusenes innsats. Prosjektdeltakerne hadde problemer med å forstå hverandres roller, men hovedproblemet var at sykehusenes representanter ikke hadde fått et godt nok mandat til å være med på endringer.

Fastlegene engasjerte seg lite i HPH i starten, men det ble bedre etter hvert. De ble mer positive da de fikk presentert prosjektet og sin egen rolle – og da de skjønte at dette ikke medførte merarbeid. En fulltids fastlege har i snitt ca. 15 pasienter på sin liste som mottar hjemmetjenester. Derfor gikk det lang tid mellom hver gang de fikk en HPH-pasient, og de glemte hva som skulle gjøres.

Behov for basiskompetanse
Erfaringene fra HPH-prosjektet har vist at det er nødvendig å øke basiskompetansen i hjemmetjenesten. De ansatte må bli flinkere til å observere, vurdere, iverksette tiltak og evaluere. Samtidig ble oppmerksomheten i større grad rettet mot forebygging, egenmestring og rehabilitering.

Kommunen må sørge for en tverrfaglig planlegging av tiltak, enten hjemme eller ved et eventuelt korttidsopphold. Både trening, rehabilitering og mange av de risikoreduserende tiltakene kan den vanlige hjemmetjenesten ta ansvar for.

Poenget med tidlig intervensjon og forebygging er å forsinke at brukeren klatrer opp omsorgstrappa og å utsette bruken av varige tjenester fra kommunen.

Hva er viktig for deg?
Sjekkliste ved utskriving handler mye om pasientens behov ved hjemkomst. Det er viktig å se hele pasienten og alle helseproblemene i en sammenheng. Funksjonsfall, bosituasjon og pasientens behov og ønsker må utredes. Samtidig må bakenforliggende sykdom som depresjon, begynnende demens og hjertesvikt utelukkes.

Hjemmetjenesten har en viktig observasjonsrolle når det gjelder legemidler. Mange eldre får mindre kontakt med fastlegen, som må optimalisere legemiddelbehandlingen, etter at de har passert 85 år.   

Egenomsorgen må styrkes gjennom opplæring, veiledning og motivering. Det sosiale nettverket må styrkes gjennom tilbud om aktiviteter og sosial kontakt med andre én til to dager i uken. Pårørende og andre viktige personer i pasientens liv må involveres, og det er også mulig å benytte frivillige besøksordninger eller søke om støttekontakt.

HPH økte kvaliteten på tjenestene
I førsteutgaven av HPH var utskrivning fra sykehus det viktigste. To av kommunene oppdaget at tilnærmingen og arbeidsmetoden også fungerte godt i andre sammenhenger – ved henvendelse fra pasienten eller pårørende, fra fastlegen og andre i samband med helse- eller funksjonsnedsettelse.

Erfaringene fra arbeidet med HPH viser at følgende er faktorer er avgjørende for utfallet av arbeidet:

• Kommunalt vedtak og mandat
• Tett oppfølging ved ledere og nøkkelpersonell, samt opplæring av ansatte
• Tilbudet må gis til alle pasientene
• Arbeidshverdagen må tilrettelegges og gjennomføringen tilpasses eksisterende rutiner
• Arbeidet må være til nytte for pasienten, den enkelte arbeidstaker, gruppen og leder

Implementeringsprosessen er mer krevende enn det å utvikle forløpet. Det går minst to-tre år før rutinene begynner å sette seg. Av de seks kommunene som deltok i prosjektet, bruker to kommuner metoden fullt ut i dag. To kommuner bruker deler av pasientforløpet, og to kommuner sluttet da prosjektet var over.

FAKTA

De som deltok i utviklingsarbeidet
Tove Røsstad, Helge Garåsen, Aslak Steinsbekk, Erna Håland, Line Kristoffersen og Anders Grimsmo.

Fire strategier ved implementering av HPH
1. Bygge opp en felles og individuell forståelse og entusiasme
2. Vedlikeholde engasjement og forpliktelse 
3. Tilrettelegging, tilpasning og operasjonalisering av de nye rutinene 
4. Vurdering og oppfatning av effekt, nytte, «kostnad»

Les artikkel i BioMed Central (på engelsk) om arbeidet med HPH

Anders Grimsmos veiviser: Veien fram til et helhetlig pasientforløp. NTNU, Trondheim kommune og Norsk helsenett (2012)