Demensteam, pasientens fastlege og pasient/pårørende kan søke om tjenesten Tiltakspakke demens. Når en pasient med en demenssykdom er utredet av demensteamet i kommunen, skriver demenskoordinator en rapport der hun eventuelt anbefaler at pasienten får innvilget tjenesten Tiltakspakke demens. Kommunens Bestillerenhet fatter vedtak på tjenesten, og informerer hjemmebaserte tjenester og pasientens fastlege om vedtaket. Vedtaket innebærer at Tiltakspakke demens inngår i pasientens tiltaksplan.

Det gis også informasjon om Tiltakspakke demens til pasienter og deres pårørende gjennom Demensteamet, ved vurderingsbesøk av Bestillerenheten og ved årlige «Helsefremmende hjemmebesøk» til alle innbyggere over 78 år. Dessuten informerer ansatte i hjemmebaserte tjenester og fastleger om tjenesten til aktuelle pasienter og deres pårørende. 

Det er fagleder eller avdelingsleder ved hjemmebaserte tjenester som oppnevner en primærkontakt til den enkelte pasienten. Hensikten med én primærkontakt er at primærkontakt skal bli godt kjent med pasienten og de pårørende. Dette gjør det mulig for primærkontakten å gjøre observasjoner av pasientens helsetilstand og demensforløp, noe som kan bidra til at riktig og rask behandling iverksettes til riktig tid.

Hensikten med én primærkontakt er også at pasienten og de pårørende skal oppleve trygghet, forutsigbarhet og, ikke minst, kontinuitet i tjenestetilbudet. Oppfølgingsbesøket gjennomføres derfor av samme primærkontakt hver gang.

Demenssykdommene utvikler seg i ulikt tempo og med ulike symptomer. Det må derfor jevnlig vurderes om det er behov for å gjøre endringer i behandling eller hjelpetiltak. Primærkontakt vil opparbeide seg god kjennskap til pasientens hjemmesituasjon, og kan således sammenlikne situasjonen fra forrige oppfølgingsbesøk ved å vurdere endringer i pasientens demensutvikling. Primærkontakt vil også kartlegge hvordan de pårørende opplever situasjonen og dermed se når nye hjelpetiltak må settes inn. Pårørendes belastning og opplevelse av situasjonen varierer fra person til person og over tid. Dette må tas med i vurderingen av hjelpetilbud.

Primærkontakten skal ha kompetanse på demens. Ansatte i Grimstad kommune har gjennom mange år gjennomført Eldreomsorgens ABC og Demensomsorgens ABC. ABC-opplæringen driftes av Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse. Demensomsorgens ABC er spesielt utviklet for å formidle oppdatert kunnskap om demenssykdommer og god demensomsorg til kommunalt ansatt helse- og omsorgspersonell. ABC-opplæringen innebærer en arbeidsform med faglige dialoger og refleksjon i tverrfaglige studiegrupper. 

Den kunnskap som de ansatte tilegnet seg gjennom ABC-opplæringen, ønsket kommunen å bruke målbevisst. Helsearbeidere som hadde gjennomført Demensomsorgens ABC fikk derfor i oppgave å være primærkontakter for pasientene som fikk innvilget Tiltakspakke demens. På denne måten ble de ansattes kompetanse verdsatt og de ansatte opplevde å få bruke sin kompetanse. For å støtte primærkontaktene i arbeidet med å utføre Tiltakspakke demens, er demensteamets medlemmer veiledere for primærkontaktene ved behov. Demenskoordinator arrangerer videre egne samlinger for primærkontaktene hvor de får mulighet til å dele erfaringer og reflektere sammen.

Pasientenes fastlege blir informert av kommunens Bestillerenhet om at pasienten er innvilget tjenesten Tiltakspakke demens. Pasientens fastlege er en viktig samarbeidspartner i all oppfølging, og primærkontakten skal gi fastlegen beskjed om endringer i pasientens tilstand via PLO-meldinger. Øvrig kommunalt helse- og omsorgspersonell holdes fortløpende oppdatert gjennom skriftlige rapporter i kommunens journalsystem og også gjennom muntlige rapporter.

Pasient og pårørende kan ta kontakt med primærkontakt ved behov. 

Hensikten med regelmessige oppfølgingsbesøk er å kunne følge med på pasientens demensutvikling, for så å kunne sette inn riktig hjelp til riktig tid. Ved regelmessige besøk i hjemmet vil pasientens behov synliggjøres og pasientens pårørende høres. Oppfølgingsbesøkene foregår en gang i måneden og har en times varighet.

Ved oppfølgingsbesøket er det ønskelig at pasient og nærmeste pårørende er til stede. Derfor er det viktig at pårørende kontaktes i forkant for å lage en avtale om besøket. Pårørendes tilstedeværelse er særlig viktig ved førstegangs hjemmebesøk. Dersom pårørende ikke har anledning til å være til stede ved oppfølgingsbesøkene, vil primærkontakten ta en samtale med pårørende over telefon.

Ved første hjemmebesøk informerer primærkontakten om tjenesten Tiltakspakke demens.  Under det første besøket og påfølgende oppfølgingsbesøk vil det bli vurdert om pasientens hjelpetilbud er tilstrekkelig. Denne vurderingen baserer seg på en kartlegging av utvikling av sykdomsforløpet. Fysisk og psykisk tilstand, ernæring, hygiene, medisiner samt sikkerhet i hjemmet er også fokus i kartleggingen. Selve kartleggingen tar utgangspunkt i personopplysningsskjemaet «Min historie» og en sjekkliste – to sentrale komponenter i Tiltakspakke demens. Disse beskrives i det følgende. 

Grimstad kommune har som mål å gi en tjeneste med god kvalitet tilpasset den enkeltes individuelle behov. Personopplysningsskjema Min historie er sentralt i arbeidet for å nå dette målet. I Grimstad kommune brukes Min historie i hjemmebaserte tjenester, på institusjonene og ved dagsentrene.

Ved første oppfølgingsbesøk informerer primærkontakt om personopplysningsskjemaet Min historie og opplyser pasient og pårørende om hvor viktig det er for primærkontaktene å kjenne pasientens livshistorie for å kunne gi tilpasset hjelp. I tidlig fase av en demenssykdom kan personen selv svare på spørsmålene i skjemaet, men etter hvert som sykdommen utvikler seg er de pårørende en viktig informasjonskilde. I den grad det er mulig fylles skjemaet ut av personen selv, eventuelt i samarbeid med pårørende. Hvis dette ikke er mulig fylles det ut av pårørende eller annen nærstående person sammen med primærkontakt.

Opplysningene fra skjemaet føres inn i elektronisk pasientjournal slik at ansatte i hjemmebaserte tjenester kan bli kjent med pasientens historie.

Hensikten med Min historie er at primærkontakt skal få nok informasjon til å kunne hjelpe personen til å opprettholde identitet og selvbilde, og at gode opplevelser fra livshistorien bevares. Opplysningene skal være til hjelp for å kunne gi individuelt tilpasset oppfølging, og for å kunne tilby aktiviteter som gir mestring og glede, samt forebygge angst og uro. Primærkontakten og det øvrige personalet i hjemmebaserte tjenester skal kjenne pasientens historie for på den måten å kunne tilnærme seg pasienten ved hjelp av gjenkjennende historier fra pasientens liv. Et viktig spørsmål i Min historie er: «Hva er livsglede for deg? Beskriv hva som gjør deg glad, fornøyd, lykkelig og trygg». Her kan pasienten selv få gi uttrykk for hva livsglede er for ham/henne, og de pårørende kan være behjelpelig med å formidle det de vet om hva som til enhver tid gir pasienten livsglede.

Når spørsmål og ord blir vanskelig for personen med demens å forstå, er det primærkontaktens ansvar å tilrettelegge for kommunikasjon som skaper gjenkjenning, glede og trygghet. Ved hjelp av opplysningene som fremkommer i Min historie, slik som pasientens ønsker, behov, vaner, væremåte, atferd, familie, arbeid og interesser, kan helse- og omsorgspersonalet legge til rette for en bedre hverdag med trygghet og mestring for pasienten. De vil også kunne tilby aktiviteter som stemmer overens med pasientens interesser. 

Alt helsepersonell har dokumentasjonsplikt. Dokumentasjon gjennom hele demensforløpet skal sikre kvalitet og kontinuitet i oppfølging av pasienten, og ivareta pasientens sikkerhet. God dokumentasjon er viktig for å kunne belyse avgjørende sider ved pasientens tilstand og utvikling, samt å få oversikt over hvordan pasient og pårørende opplever situasjonen.

For å sikre god kvalitet på dokumentasjonen inneholder Tiltakspakke demens en sjekkliste. Denne inneholder en rekke punkter som skal gjennomgås ved hvert hjemmebesøk. Punktene på sjekklisten inneholder blant annet en vurdering av:

• Ernæringsstatus
• ADL-funksjoner (Activities of Daily Living)
• Sikkerhet i hjemmet
• Behov for hjelp til personlig hygiene
• Behov for hjelp til medikamenthåndtering
• Pårørendes situasjon
• Vurdering av behov for økte tjenester

Sjekklisten er til god hjelp i oppfølgingsarbeidet og sikrer en viss standard og kontinuitet i hva som blir observert ved hjemmebesøket. Det er viktig at primærkontakt får mulighet til å observere pasientens sykdomsforløp. Dette bidrar til at pasient og pårørende til enhver tid får den hjelp de har behov for.

Ved endringer i pasientens tilstand har den enkelte primærkontakt ansvar for å oppdatere og evaluere tiltaksplanen. Dette for at alle øvrige helse- og omsorgsansatte til enhver tid kan forholde seg til en oppdatert tiltaksplan. Dersom en pasient, for eksempel, går ned i vekt må årsaken belyses, ernæringsjournal føres og tiltak iverksettes.